Question COVID obligatoire avant l'accès à des soins orthodontiques

Identité du patient

Etat de santé du patient et de l'accompagnant dans les 14 jours précédant le rendez-vous de suivi orthodontique (Cocher les cases correspondantes et préciser les dates d'apparition en commentaire à la fin) :

Fièvre supérieure à 37,5° ?
Sensation de fièvre sans température ?
Fatigue / Malaise ?
Toux ?
Courbatures ?
Perte de goût / odorat ?
Céphalées / Maux de tête ?
Diarrhée

Exposition à des risques dans les 14 jours qui précèdent la date du rendez-vous :

Le patient et l'accompagnant ont-ils été en contact étroit(1) avec une personne ayant présenté les signes détaillés ci-dessus ?
Le patient et l'accompagnant ont-ils été en contact étroit(1) avec un cas confirmé d'infection à SARSCoV-2 (COVID 19) ?
Le patient et l'accompagnant présentent-ils des co-mordibités ? (diabète, insuffisance rénale, cardiaque ou pulmonaire, hypertension artérielle, asthme, terrain immuno-déprimé, traitement immunosuppresseur, âge > 70 ans...)
ou un traitement quotidien ?

(1) Un contact étroit est une personne qui a partagé le même lieu de vie (par exemple : famille, même chambre) que le cas confirmé ou a eu un contact direct avec lui, en face à face, à moins d’1 mètre du cas et/ou pendant plus de 15 minutes, au moment d’une toux, d’un éternuement ou lors d’une discussion ; flirt ; amis intimes ; voisins de classe ou de bureau ; voisins du cas dans un moyen de transport de manière prolongée ; personne prodiguant des soins à un cas confirmé ou personnel de laboratoire manipulant des prélèvements biologiques d’un cas confirmé, en l’absence de moyens de protection adéquats.

Merci pour votre envoi !